去年以来，苍溪县着力查处了一批骗取“新农合”医保资金违纪违法案件，人员涉及县合管中心干部职工、乡镇合管员、医务工作者、患者等不同对象，收到了良好的社会和法纪效果。
一、基本情况
县审计局在审计新型农村合作医疗资金过程中，发现存在利用虚假发票和住院信息报销住院补偿费，骗取国家医保资金的问题，遂将有关情况及案件线索报告县委反腐败协调小组办公室。县纪委立即整合检察、审计、公安等办案力量，对全县新农合医疗资金管理及运行情况集中进行了清理清查，共查处“新农合”领域违纪违法案件31件36人，涉及县新农合管理中心主任、书记、工作人员共6人，乡镇农合管理员5人，民营医院负责人2人，其他人员3人，涉案金额280余万元。截止目前，已给予党纪政纪处分10件10人，移送公安、司法机关处理13件19人，刑事处罚8人，追缴赃款210余万元。
二、主要特点
（一）从行为方式看。一是异地购买虚假住院资料和发票报账。利用异地住院费打卡发放的政策规定，钻本地合管部门未与外地医院联网，无法核查相关住院信息的空子，异地购买虚假住院发票和整套住院手续资料骗取医保资金。查处的31起案件中，此类案件达17件，占55%。如石马镇卫生院合管员白某某借本镇参合人员之名，从制假人员手中购买省人民医院、华西医院、省肿瘤医院的虚假住院资料和发票共20余次，骗保49万余元。二是伪造参合人员住院资料和发票报账。利用农村参合人员长期外出务工以及新农合报账信息不公开等情况，伪造参合人员住院资料骗取医保补偿款。如龙洞乡卫生院医生、合管员陈某伪造参合人员住院资料和发票，骗保27万余元；歧坪镇宋安村卫生室医生郑某某伪造参合人员住院事实，骗保19万余元。三是复印住院资料和发票重复报账。利用职工医保、商业保险与新农合医保信息沟通不畅等漏洞，将已在职工医疗保险或商业保险中报账的住院资料和发票进行复印，又在新农合重复报账骗取医保款。如县合管中心工作人员杨某在县医保局报销自己在川北医学院附属医院的住院费用后，又用复印件在县合管中心重复报销3.39万元。四是定点医疗机构弄虚作假多报账。采取虚增病患住院时间、虚开病患药品检验费、改门诊治疗为住院治疗等手段骗取医保款。如广元民政优抚医院、阆中市眼耳鼻喉专科医院负责人伙同医生、合管员、收费员等，采取虚开病患医疗费、教唆帮助非参合人员冒名报销、重复报账等手段，骗取新农合医保资金近40万元。五是报关系账、人情账。医疗机构合管人员利用职权讲关系、顾人情、乱作为，不扣减起点费、自付费，重复报账，随意提高报销比例，擅自扩大报销范围，为不属参保对象的人员报销。如新观乡卫生院合管员马某为不属新农合报账范围的3名亲友报销医药费10万余元。
（二）从人员结构看。一是医疗机构合管员、医护人员相互勾结或单独作案17人，占47%；二是村（居）民病患人员或亲属在利益诱惑和经济困顿双重压力下，买假骗保14人，占39%；三是县合管中心职工参与或帮助骗保5人，占14%。
三、原因剖析
（一）定点医疗机构管理失位，监督责任缺失。一是个别定点医院确定程序不符合规定。有的未设置完善的财务机构，未配备专职会计、出纳人员；有的未按规定设置医疗保险基金专户，进行单独核算管理。二是监管机构、定点医院及参保对象三者间的权、责、利关系不明，管理混乱，监督缺位。医院、医生、新农合管理员、患者四方打“和牌”串通骗取国家利益，新农合基金成为了“唐僧肉”。
（二）报账审核程序管理松弛，制度存在漏洞。一是个别乡镇、社区卫生院管理不规范，未设立现金流水账，医疗收费仍是人工操作，没有对收费系统进行计算机管理，增大了收费环节的监管难度，也给不法分子相互串通，骗取新农合资金提供了可乘之机。二是对县外医疗机构住院资料、发票审核程序把关不严，使用虚假资料发票、复印资料发票报账骗取医保基金问题突出。三是医疗机构合管员集“运动员”和“裁判员”于一身，监督形同虚设。
（三）监管机关内部管理混乱，信息修改随意。一是县合管中心信息系统数据库参保个人基本信息录入不规范。有的信息不完整，有的信息重复，有的缴费情况、报销补偿信息不准确。二是随意修改信息系统数据库信息。县合管中心对数据信息系统管理授权过度，中心干部职工、各定点医院合管员均可录入和修改参保对象信息，由于操作人员过多，随意录入和修改信息现象突出，仅2013年度数据信息系统管理、操作人员就多达74人，录入、修改参合信息8000多条，为贪污、挪用、骗取医保基金留下巨大漏洞。
（四）个别监管人员管理失职，法纪意识淡薄。一是稽核人员不作为。如在查处广元市某医院骗保案中发现一患者一年内住院11次并报账11次；职工侯某用复印件在合管中心报费1.3万元等明显可疑的情况，县合管中心稽核人员却未对其进行核查，致使新农合医保资金被骗。二是一些乡镇卫生院合管员报关系账、人情账、权利账，部分合管员贪污侵吞新农合医保资金问题突出。
四、对策建议
（一）加强监管机制建设。一是完善数据信息系统管理制度，明确相关操作程序及管理人员职责权限。二是建立健全新农合定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点机构的监督管理。三是建立审计监督机制，定期对新农合医疗基金进行审计，并公开审计结果。四是建立费用报销公示机制，对病患住院费用报销情况按月在医疗机构和所在村组（社区）进行公示，增强透明度。
（二）加强医疗服务建设。一是严把入院、治疗、用药、检查、收费“五关”，规范诊疗行为，从源头上堵住漏洞。二是建立健全民办医疗机构会计、出纳和财务制度，认真落实新农合经办人员工作场地、经费等，做到有人办事，有地方办事，有经费办事，有能力办事。三是加快新农合系统信息平台建设，积极运用“互联网+”理念，加强对定点医院医疗行为以及药品使用、医疗费用等情况的网上监控，保障新农合医保基金的安全运行。
（三）加强稽核查处工作。一是实行电子监察，依托县合管中心综合信息管理平台，密切监测基金使用情况和流向，对定点医疗机构新农合报销金额进行实时监测和分析，及时纠偏纠错。二是与电信部门协作，将各定点医疗机构住院人员、医疗费用、补偿费用等信息以短信形式发送至参合人员手机进行回访。三是邀请人大代表、政协委员、村社干部、参合人员等社会力量，定期开展监督、评议，及时发现问题，解决问题。四是加大稽核力度和密度，对医疗机构和病患住院医疗费用明显异常的，及时进行稽核处理，对涉嫌违纪违法的及时移送纪检监察机关或司法机关处理。
（四）加强警示教育活动。一是完善警示教育制度，深化“会前学纪讲法倡德”、廉政党课、季度廉政教育大会、典型案例定期通报等制度，切实加强对合管人员的常态教育，筑牢思想防线。二是深化警示教育内容，选取查处的典型案例，深度剖析，有针对性地开展警示教育，增强法纪观念。三是创新警示教育形式，组织案发单位和相关人员开展“庭审课堂”，加大反面典型通报曝光力度，增强震慑力。 |
